Ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (ΙΦΝΕ) και διατροφή

Λίγα λόγια για τη νόσο   Η  ιδιοπαθής  φλεγµονώδης  νόσος  του εντέρου (ΙΦΝΕ)  αποτελεί  µια  χρόνια πάθηση  του γαστρεντερικού συστήµατος και διαχωρίζεται στην ελκώδη κολίτιδα  και στη νόσο του Crohn. Η ιδιοπαθής φλεγµονώδης νόσος του εντέρου προσβάλλει εξίσου τα δύο φύλα και είναι συχνότερη µεταξύ της δεύτερης και τέταρτης δεκαετίας της ζωής, µε µια νέα µικρότερη αύξηση της συχνότητάς της µετά την έκτη δεκαετία.   Τόσο η ελκώδης κολίτιδα όσο και η νόσος Crohn θεωρούνται µεµονωµένα  ως το αποτέλεσµα µίας µη φυσιολογικής απάντησης του ξενιστή στα φυσιολογικά αντιγόνα του γαστρεντερικού σωλήνα. Oι περισσότερες  µελέτες για την παθογένεια  της καταλήγουν στο συνδυασµό  γενετικών, περιβαλλοντικών  και ανοσολογικών  παραγόντων κατά την οποία  µια ανεξέλεγκτη ανοσολογική  απάντηση  στον εντερικό αυλό οδηγεί σε φλεγµονή  τα άτοµα µε γενετική προδιάθεση   Η ελκώδης κολίτιδα είναι ασθένεια  του βλεννογόνου χιτώνα του παχέος  εντέρου. Συνήθως, ξεκινά  από   το  τελικό  τµήµα του  ορθού στο  95%  των περιπτώσεων   και  επεκτείνεται περιλαµβάνοντας   τµήµα ή  ακόµα και  ολόκληρο το  κόλον.  Η  φλεγµονή περιορίζεται κυρίως στο βλεννογόνο του παχέος εντέρου  και του ορθού και αποτελείται από συνεχή εµπλοκή  µεταβλητής  σοβαρότητας εξέλκωσης,  οιδήµατος  και αιµορραγίας  σε όλο το µήκος του παχέος εντέρου. Η εικόνα του παχέος εντέρου είναι φυσιολογική κατά την ύφεση της νόσου, αλλά σε ασθενείς που πάσχουν πολλά χρόνια, ο βλεννογόνος είναι ατροφικός και το κόλον γίνεται στενότερο και βραχύτερο. Η παρουσία ψευδοπολύποδα στις φλεγµαίνουσες περιοχές είναι συχνή.   Η νόσος του Crohn, σε αντίθεση µε την ελκώδη κολίτιδα, αφορά χαρακτηριστικά στον τελικό ειλεό ή στο παχύ  έντερο, αν και µπορεί να προσβάλει οποιοδήποτε τµήµα του γαστρεντερικού σωλήνα από το στοµατοφάρυγγα µέχρι την περιπρωκτική περιοχή. Συχνά σε τµήµατα του γαστρεντερικού  σωλήνα  που νοσούν  παρεµβαίνουν  και υγιείς περιοχές.  Η φλεγµονή  µπορεί  να είναι µεταβλητή. Συχνά εκτείνεται σε όλο το πάχος  του εντερικού τοιχώµατος,  µε αποτέλεσµα  τη δηµιουργία  κοιλωδών  εκτάσεων ή το σχηµατισµό συριγγίων. Κίνδυνος καρκίνου υπάρχει  και στη νόσο Crohn, αλλά είναι µικρότερος σε σχέση µε την ελκώδη κολίτιδα.   Γαστρεντερικές εκδηλώσεις   Η ΙΦΝΕ χαρακτηρίζεται από περιόδους εξάρσεων και υφέσεων. Το πιο συχνό χαρακτηριστικό της ελκώδους κολίτιδας είναι η παρουσία αίµατος και βλέννας που αναµιγνύεται µε τα κόπρανα, συνοδευόµενη  από πόνο χαµηλά  στην κοιλιακή χώρα που είναι πιο έντονος κατά τη διάρκεια των εντερικών κινήσεων. Η  τοποθεσία  του κοιλιακού άλγους  εξαρτάται από  το  βαθµό συµµετοχής του παχέος εντέρου.  Οι ασθενείς κινητοποιούνται λόγω των αιµατηρών διαρροιών και έτσι η διάγνωσή  της γίνεται πιο  άµεσα. Στα συµπτώµατα συµπεριλαµβάνονται  ανορεξία, ναυτία κι έµετος.   Σε αντίθεση µε την ελκώδη κολίτιδα, η νόσος  Crohn  είναι ετερογενής   πάθηση  µε αποτέλεσµα  την καθυστερηµένη  διάγνωσή της.  Η  ύπαρξη  γαστρεντερικών  συµπτωµάτων εξαρτάται από την τοποθεσία , την έκταση και τη σοβαρότητα της συµµετοχής. Σε ασθενείς µε ειλεοκολική συµµετοχή, ο κοιλιακός  πόνος  είναι συνήθως  µεταγευµατικός  και  µπορεί  να παραπεµφθεί στην περιοµφαλική περιοχή, ιδιαίτερα στα παιδιά. Εκτεταµένη  νόσος του λεπτού εντέρου προκαλεί  διάχυτο κοιλιακό άλγος,  ανορεξία, διάρροια και µπορεί  να οδηγήσει σε δυσαπορρόφηση λακτόζης.  Η νόσος του Crohn στο παχύ έντερο µπορεί να µιµείται την ελκώδη κολίτιδα. Εµφανίζεται  µε βλεννοαιµατηρές  διάρροιες  που συνδέονται  µε κολικοειδές  χαµηλό κοιλιακό άλγος που ανακουφίζονται συχνά µε αφόδευση.   Εξωεντερικές εκδηλώσεις   Κοινή εξωεντερική εκδήλωση είναι ο πυρετός και η απώλεια βάρους. Λόγω της υποθρεψίας ή και  της  χρόνιας   χρήσης  κορτικοστεροειδών   στα  παιδιά   παρατηρείται   καθυστέρηση της σωµατικής ανάπτυξης και σεξουαλικής ωρίµανσης. Άλλη εκδήλωση είναι οι αρθραλγίες και η αρθρίτιδα που πολλές φορές προηγούνται των εντερικών εκδηλώσεων. Ακόµη, πιθανή είναι οι εµφάνιση βλεννογονοδερµατικών   αλλοιώσεων όπως   αφθώδη έλκη,  οζώδες  ερύθηµα και γαγγραινώδες πυόδερµα. Οι οφθαλµολογικές και ηπατοχολικές επιπλοκές περιλαµβάνονται επίσης στις εξωεντερικές εκδηλώσεις.  Τέλος,  µπορεί να εµφανιστεί οστεοπόρωση  και οστεοµαλακία λόγω έλλειψης  βιταµίνης  D  ή  δυσαπορρόφησης  ασβεστίου ή  λήψης κορτικοστεροειδών, αλλά κι εξαιτίας της φλεγµονής του εντέρου   Θεραπευτική αγωγή   Η ΙΦΝΕ είναι µια χρόνια υποτροπιάζουσα νόσος. Για το λόγο αυτό η θεραπεία της διαιρείται σε τρεις φάσεις: την αντιµετώπιση της οξείας κρίσης, την πρόκληση της ύφεσης και την διατήρηση της ύφεσης. Τα ελαφριάς  ή µέτριας  βαρύτητας περιστατικά  αντιµετωπίζονται  στο εξωτερικό ιατρείο ενώ οι βαριές περιπτώσεις απαιτούν εισαγωγή στο νοσοκοµείο. Η αγωγή περιλαµβάνει   αντιφλεγµονώδη,   ανοσοκατασταλτικά, αντιβιοτικά  φάρµακα και  βιολογικά φάρµακα ανάλογα µε την πορεία της νόσου.   Αντιφλεγµονώδη φάρµακα   Στην κατηγορία αυτή συµπεριλαµβάνονται οι ενώσεις του 5-αµινοσαλικυλικού οξέος (5- ASA), όπως  η σουλφασαλαζίνη  που  ενδείκνυνται για τη θεραπεία  της  ελαφράς  ή µέτριας ενεργού νόσου. Σε περίπτωση  παρενεργειών  από  το συγκεκριµένο  φάρµακο, εναλλακτικά χορηγούνται  µεσαλαµίνη  και ολσαλαζίνη.  Τα κορτικοστεροειδή  (πρεδνιζόνη,  υδροκορτιζόνη) που είναι τα πιο αποτελεσµατικά για την πρόκληση ύφεσης πρέπει να χορηγούνται για όσο το δυνατό µικρότερο χρονικό διάστηµα λόγω των σοβαρών παρενεργειών.   Αντιβιοτικά φάρµακα   Η µετρονιδαζόλη και η σιπροφλοξασίνη έχουν θέση στη θεραπεία της νόσου Crohn όταν συµµετέχει το παχύ έντερο και η περιπρωκτική χώρα.   Ανοσοκατασταλτικά φάρµακα   Η αζαθειοπρίνη και η β-µερκαπτοπουρίνη χρησιµοποιούνται στις περιπτώσεις που η νόσος ανθίσταται στα κορτικοστεροειδή.   Βιολογικά φάρµακα   Η ινφλιξιµάµπη  αποτελεί  ένα χιµαιρικό αντίσωµα  (ποντικού-  ανθρώπου)  ενάντια του TNF-α και παρασκευάζεται µε τις τεχνικές της µοριακής βιολογίας . Χορηγείται όταν η νόσος Crohn δεν ανταποκρίνεται στην κλασσική αγωγή και όταν δεν υπάρχει άµεση ανάγκη χειρουργικής αντιµετώπισης.   Χειρουργική θεραπεία   Σε  περιπτώσεις  κεραυνοβόλου κλινικής  εικόνας,   τοξικής  κολίτιδας,   δυσπλασίας  ή καρκίνου, τότε  η  ΙΦΝΕ  πρέπει  να  αντιµετωπίζεται  χειρουργικά. Στην ελκώδη κολίτιδα αφαιρείται ολόκληρο το παχύ έντερο,  ενώ στη νόσο του Crohn εκτελούνται τµηµατικές εκτοµές.   Διατροφή και ∆ιαιτητική αντιµετώπιση   Οι  ασθενείς   µε  ΙΦΝΕ  κινδυνεύουν να  αναπτύξουν   πρωτεϊνοθερµιδικό   υποσιτισµό   και διατροφικές  ανεπάρκειες  ανάλογα µε το σηµείο που έχει προσβάλλει  η νόσος.  Αίτια για τα παραπάνω αποτελούν η µειωµένη πρόσληψη τροφής,  οι αυξηµένες ανάγκες και ταυτόχρονα οι αυξηµένες απώλειες θρεπτικών συστατικών και η δυσαπορρόφηση.   Στις   περιόδους   εξάρσεως   της   νόσου Crohn   η  αποκλειστική   χορήγηση ολικής παρεντερικής σίτισης ή στοιχειακής δίαιτας για 4-6 εβδοµάδες µπορεί να οδηγήσει στην ύφεση της  νόσου. Οι στοιχειακές  δίαιτες  ωστόσο  δεν είναι καλά ανεκτές  από τους ασθενείς. Η συµµόρφωση είναι καλύτερη µε τις πολυµερείς δίαιτες οι οποίες φαίνεται να είναι το ίδιο ωφέλιµες µε τις στοιχειακές δίαιτες. Η εντερική και παρεντερική σίτιση δε φαίνεται να έχουν διαφορά στα αποτελέσµατά τους και γι΄ αυτό συνήθως προτιµάται η εντερική σίτιση λόγω των παρενεργειών της δεύτερης. Αξίζει να σηµειωθεί ότι η εντερική σίτιση αποτελεί θεραπεία πρώτης  επιλογής  για τα παιδιά,  καθώς  επιτρέπει  την ανάπτυξή  τους  σε αντίθεση µε τα κορτικοστεροειδή. Οι δίαιτες αποκλεισµού και οι εντερική σίτιση φαίνεται να έχουν θέση στη τη διατήρηση της ύφεσης και στην πρόληψη της υποτροπής.   Η εντερική και η παρεντερική  σίτιση δεν φαίνεται να παρέχουν  κάποιο  όφελος  σε ασθενείς µε ελκώδη κολίτιδα. Η παρεντερική σίτιση φαίνεται να έχει θέση µόνο σε ασθενείς  που  κινδυνεύουν  από  υποσιτισµό  πριν  ή µετά από  χειρουργείο  και δεν ανέχονται την από του στόµατος ή την εντερική σίτιση.   Στους ασθενείς µε ΙΦΝΕ είναι συνήθως απαραίτητη η συµπληρωµατική χορήγηση βιταµινών και ανόργανων στοιχείων. Σε περίπτωση προσβολής του λεπτού εντέρου µπορεί να προκληθεί δυσαπορρόφηση λιποδιαλυτών βιταµινών (A, D, E, K). Σε εκτεταµένη εκτοµή ειλεού είναι πιθανό να υπάρξει έλλειψη βιταµίνης Β12. Ακόµη συχνή είναι η σιδηροπενία. Λόγω των κορτικοστεροειδών  είναι  απαραίτητη  η  χορήγηση ασβεστίου και  βιταµίνης  D.  Επίσης  η σουλφασαλαζίνη, που είναι ανταγωνιστής του φυλλικού οξέος, µπορεί να προκαλέσει έλλειψη της βιταµίνης αυτής.   Ιωάννα Χαλιμούρδα Διαιτολόγος – Διατροφολόγος ΑΤΕΙ Θεσσαλονίκης